组织单位名称

活动主题

带队负责人

活动目的地

近两年内是否去省外开展过党建活动

近两年内开展省外党建活动的时间、次数

本年度是否开展过省内异地党建活动

本年度开展省内异地党建活动的时间、次数

出发时间

返回时间

活动经费来源

参加人员

及人数

具体安排

第

一

天

上午：

下午：

晚上：

第

二

天

上午：

下午：

晚上：

第

三

天

上午：

下午：

晚上：

二级党委/机关党委意见

                负责人签名（盖章）：

                      年   月   日

党委组织部

审批意见

                        签  名：

                       年   月   日

联系校领导

意见

          签  名：

                      年   月   日