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569vip威尼斯游戏休学申请表
填表日期： 年 月 日
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学生姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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原所在班级 |
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学 号 |
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休学原因 |
本人签名：
年 月 日 |
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院 医 院
检查意见 |
签 名（盖章）：
年 月 日 |
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班主任
意 见 |
签 名：
年 月 日 |
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带班辅导员
意 见
（须填写联系家长意见） |
签 名：
年 月 日 |
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学院主任
审核意见 |
签 名 ：
年 月 日 |
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教务处
审 批 |
年 月 日 |
注：1、因病休学时须填院医院检查意见，并附院医务室或指定医院的诊断证明；
2、办理完所有手续后将此表交回教务处学籍管理老师处，领取《休学离校程序表》，然后再办理休学证明书。